Tratamento negado pelo plano de saúde

É o procedimento aberto junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar em que a operadora é formalmente questionada sobre a recusa e tem prazo definido para responder. Não tem custo de ingresso e pode resolver o caso sem ação judicial. Quando não resolve, a resposta escrita da operadora passa a instruir o processo.

Não de forma automática. A Lei 14.454/2022 fixou critérios para a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, o que afastou a leitura do rol como lista fechada. A discussão passa a ser se o caso preenche esses critérios, com base no relatório médico e na documentação clínica.

O recurso interno da operadora e o procedimento junto à agência reguladora são etapas diferentes, com efeitos diferentes. Ter esgotado o canal interno não impede o caminho administrativo junto à agência, e o histórico do recurso interno costuma ajudar, porque documenta a insistência da recusa.

Em situações nas quais a demora agrava o quadro clínico, como tratamento em curso, medicação contínua interrompida ou internação, a análise verifica desde o primeiro contato se o caminho é o pedido de urgência na via judicial. Por isso a triagem pergunta o que foi negado e há quanto tempo.

Serve como ponto de partida, mas o ideal é obter a recusa formal. Peça o número do protocolo do atendimento e solicite a negativa por escrito com a justificativa. É a fundamentação escrita que define o argumento a ser usado.

A negativa com o número do protocolo, o pedido ou relatório do médico assistente, o cartão do plano e o tipo de contrato, individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial. Se faltar algum item, envie o que tem.