Recurso de glosa médica

Glosa é a parcela do faturamento que a operadora recusa pagar ao prestador credenciado. Ela pode ser administrativa, quando há erro de preenchimento ou documentação; técnica, quando a operadora questiona a necessidade do procedimento; ou linear, quando é aplicada em bloco com justificativa genérica.

O prazo é o previsto no contrato de credenciamento com cada operadora, e não em lei. O conteúdo mínimo desses contratos vem da Lei 13.003/2014 e da RN 363/2014 da ANS, e a operação segue o padrão TISS. Por isso o primeiro passo é sempre verificar o contrato e o manual de faturamento daquela operadora.

Perder o prazo contratual de contestação não significa necessariamente perder o valor, porque o crédito pelo serviço prestado continua existindo e tem caminho próprio de cobrança. O que muda é a via e o custo dela: discutir dentro do procedimento previsto no credenciamento é mais rápido do que discutir depois. Por isso a separação por competência é a primeira coisa que se faz.

Para glosa administrativa, com documento faltando, o próprio faturamento resolve. A diferença aparece na glosa técnica e na linear, em que o recurso precisa fundamentar por que o motivo apresentado não procede naquele caso, e no acumulado do ano, quando a mesma justificativa se repete competência após competência.

Contestar glosa é usar um procedimento previsto no próprio contrato de credenciamento, e não abrir litígio contra a operadora. O descredenciamento tem regra contratual própria, com prazos e formalidades. São coisas separadas, e tratá-las como se fossem a mesma é o que faz muito prestador aceitar corte que não deveria.

O demonstrativo de glosa da competência, o contrato de credenciamento com a operadora e, quando houver, as autorizações prévias e os protocolos dos procedimentos glosados. Se você não tiver tudo, mande o que tem: a equipe informa o que falta.