Medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde

Não de forma automática. A Lei 14.454/2022 fixou critérios para a cobertura de tratamento não previsto no rol, o que afastou a leitura do rol como lista fechada. A discussão passa a ser se o caso preenche esses critérios, com base na prescrição e na documentação clínica que a acompanha.

É hipótese distinta da recusa por rol, e é a mais frequente em tratamento continuado. A discussão não se resolve pelo local em que o medicamento é tomado, mas pela finalidade dele dentro do tratamento em curso, o que precisa estar demonstrado no relatório do médico assistente.

Muda o caminho do pedido e a documentação exigida, porque a ausência de registro sanitário no país é elemento central da discussão sobre cobertura. Informe no primeiro contato se o medicamento tem registro, se há similar registrado e o que o seu médico registrou sobre a necessidade daquele produto específico.

Existe. Há um procedimento administrativo junto à agência reguladora, com prazo próprio para a operadora responder, que cabe em parte dos casos. Quando há tratamento em curso e a interrupção agrava o quadro, a análise verifica se o caminho é o pedido de urgência na via judicial.

Depende de você estar ou não em tratamento no momento da recusa. Se o medicamento é de uso contínuo e já foi interrompido, o caso entra em fila prioritária. Informe desde quando você está sem a medicação logo no primeiro contato.

A prescrição do médico assistente, o relatório clínico que justifica a indicação, a negativa da operadora com o número do protocolo e o cartão do plano. Se ainda não tem a negativa por escrito, peça o protocolo do atendimento e solicite a recusa formal.