Plano de saúde negou: o que fazer, na ordem certa, depois da negativa

A negativa chega em um momento já difícil: o exame foi pedido porque há suspeita de algo sério, a cirurgia foi marcada depois de meses de espera, o tratamento é a única alternativa que o médico indicou. A primeira reação é procurar a Justiça, e às vezes esse é o caminho. Mas há etapas anteriores que a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garante, e que, depois de uma decisão do Supremo Tribunal Federal em 2025, passaram a pesar também no processo judicial.

O tema alcança muita gente. Segundo a ANS, os planos de assistência médica somavam 52.969.610 beneficiários em março de 2026. Este guia organiza, em uma única sequência, os prazos que a operadora tem para responder, o que a negativa precisa conter, a reanálise pela ouvidoria, a reclamação na ANS e o momento em que a via judicial entra, com os critérios definidos pelo STF para tratamentos fora do rol.

Se você está nessa situação agora, a página direitos do paciente contra o plano de saúde reúne os temas tratados pela linha de saúde do escritório.

Quanto tempo o plano tem para responder um pedido?

Há dois relógios diferentes, e confundi-los é um erro comum. O primeiro é o prazo de resposta, da RN 623/2024: quanto tempo a operadora tem para dizer sim ou não ao pedido. O segundo é o prazo máximo de atendimento, da RN 566/2022: quanto tempo ela tem para garantir que o procedimento autorizado aconteça. A própria ANS esclareceu, em julho de 2025, que a RN 623 não alterou os prazos de atendimento da RN 566.

Todo pedido deve gerar um número de protocolo logo no início do atendimento, qualquer que seja o canal, conforme a RN 623/2024. Esse número é a prova de quando o prazo começou a correr. Anote-o sempre, junto com data, hora e nome de quem atendeu.

O plano pode negar sem explicar o motivo?

A negativa por escrito é a peça mais importante de todo o caminho que vem depois. É com ela que se descobre o motivo real da recusa, e o motivo define a estratégia. Uma negativa por carência se discute de um jeito, uma negativa por "procedimento fora do rol" de outro, e uma negativa por ausência de rede credenciada de um terceiro.

Como pedir reanálise da negativa ao plano?

A reanálise é a chance de corrigir negativas baseadas em erro de cadastro, falta de documento ou leitura equivocada do pedido médico. Um relatório do médico assistente explicando a indicação, a urgência, as alternativas já tentadas e o risco da espera costuma ser o documento que mais pesa nessa etapa.

Como reclamar na ANS quando o plano nega?

A NIP pode ser aberta pelo próprio beneficiário, sem advogado, e costuma ser o passo seguinte à negativa formal e à reanálise sem sucesso. A RN 483/2022 prevê ainda a reparação voluntária e eficaz: se a operadora resolver o problema dentro do prazo da NIP, a demanda pode ser encerrada nessa etapa. Se não resolver, a reclamação pode seguir para análise da fiscalização da agência.

1. Peça a negativa por escrito, com motivo e cláusula, e anote o protocolo.
2. Reúna o pedido médico, o relatório do médico assistente e exames que justificam a indicação.
3. Apresente pedido de reanálise à ouvidoria da operadora, por escrito.
4. Sem solução, registre reclamação na ANS, anexando negativa, protocolo e relatório médico.
5. Acompanhe o prazo da NIP: 5 dias úteis para demandas assistenciais.
6. Guarde todas as respostas. Elas compõem a prova se o caso chegar à Justiça.

Quando o plano pode negar um tratamento fora do rol da ANS?

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para dizer que o rol da ANS é a referência básica e que tratamentos fora dele podem ser cobertos. O STF manteve a validade dessa regra, por maioria de 7 votos a 4, mas entendeu que os critérios da lei eram amplos demais e fixou requisitos cumulativos, alinhados aos que já aplicava ao fornecimento de medicamentos pelo SUS.

• Tratamento prescrito pelo médico ou dentista assistente
• A ANS não negou expressamente a inclusão do tratamento no rol e não há proposta de atualização pendente
• Não existe alternativa terapêutica adequada no rol da ANS para a condição do paciente
• Há comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde
• O tratamento tem registro na Anvisa

Esse checklist é o mesmo que o juiz vai percorrer. Por isso ele orienta desde já o que pedir ao médico assistente: um relatório que explique por que as alternativas do rol não servem para aquele paciente e quais evidências sustentam o tratamento indicado. Os guias específicos sobre cobertura da terapia ABA pelo plano e sobre dermolipectomia pelo plano de saúde aplicam esses critérios a casos concretos.

Como entrar na Justiça contra o plano que negou o tratamento?

Na prática, a sequência administrativa descrita acima deixa de ser apenas recomendável e passa a formar a prova do processo. Negativa por escrito, protocolos, resposta da ouvidoria, registro da NIP e relatório médico detalhado são os documentos que um advogado vai examinar para avaliar se há fundamento para pedido urgente e qual é o risco envolvido. Cada caso depende de análise individual, e a decisão final cabe ao Judiciário.

A regra do STF vale para tratamentos fora do rol. Negativas de procedimentos que já estão no rol, negativas por carência vencida ou por doença preexistente depois de 24 meses seguem as regras da Lei 9.656/1998 e da regulação da ANS. Para a etapa anterior à cirurgia plástica reparadora, veja o guia plano negou a cirurgia bariátrica.

Perguntas frequentes

O plano de saúde pode negar um exame pedido pelo médico?

Pode negar, mas precisa informar por escrito o motivo e a cláusula ou norma que fundamenta a recusa, conforme a RN 623/2024. Se o exame está no rol e não há carência pendente, a negativa pode ser contestada na ouvidoria, na ANS e, se necessário, na Justiça.

Quanto tempo o plano tem para autorizar uma cirurgia?

Pela RN 623/2024, até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, e imediatamente em urgência e emergência. Depois de autorizado, valem os prazos máximos de atendimento da RN 566/2022.

Como faço uma reclamação na ANS?

Pelos canais de atendimento da ANS, informando a negativa, o protocolo e os documentos médicos. A reclamação gera uma NIP, e a operadora tem 5 dias úteis para resolver demandas assistenciais.

O plano pode negar tratamento que não está no rol da ANS?

Pode, se faltar algum dos cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7265. Se todos estiverem presentes, prescrição, ausência de negativa da ANS, falta de alternativa no rol, eficácia comprovada e registro na Anvisa, a cobertura deve ser autorizada.

Preciso de advogado para reclamar na ANS?

Não. A reclamação na ANS e o pedido de reanálise à ouvidoria podem ser feitos pelo próprio beneficiário. A orientação de um advogado pode ser útil para avaliar a via judicial ou quando há urgência.

Conteúdo informativo, não substitui a análise individual do caso por advogado.