Dermolipectomia: quando o plano de saúde cobre a cirurgia

Depois de uma grande perda de peso, o excesso de pele no abdome deixa de ser uma questão de espelho para muitas pacientes. Ele provoca assaduras, infecções de pele, dificuldade para caminhar e para a higiene. É nesse ponto que surge a dúvida: a dermolipectomia é cirurgia estética, que o plano pode recusar, ou tratamento, que o plano deve cobrir?

A resposta depende de três fatores que este guia explica em ordem: o que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê, o que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu no Tema 1069 e que tipo de contrato você tem. Há um detalhe que quase ninguém menciona e que costuma travar pedidos: no rol da ANS, o procedimento não aparece com o nome "dermolipectomia".

Se você já recebeu uma negativa, comece pelo guia geral sobre o tema, que mostra o caminho administrativo antes do judicial: o que fazer quando o plano de saúde nega.

O plano de saúde cobre dermolipectomia?

O que o plano não é obrigado a cobrir é o procedimento com finalidade estética. A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, exclui do plano-referência os "procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos" (art. 10, II). Toda a discussão, portanto, gira em torno de uma pergunta: a cirurgia indicada para você é reparadora e funcional, ou apenas estética?

Quem responde primeiro é o médico assistente, com um relatório que descreva as consequências clínicas do excesso de pele. Quem pode contestar, em caso de dúvida razoável, é a operadora, pelo procedimento de junta médica. E quem decide em última instância, se houver conflito, é o Judiciário.

Dermolipectomia e abdominoplastia são a mesma coisa para o plano?

Essa troca de nome tem história. Na atualização do rol que resultou na RN 465/2021, a ANS também simplificou a diretriz: a versão anterior listava complicações específicas, e a nova passou a exigir apenas o abdome em avental decorrente de grande perda de peso, com ou sem essas complicações. O documento de consulta pública registra que a proposta foi aprovada.

O que o STJ decidiu sobre cirurgia reparadora pós-bariátrica?

A tese foi firmada nos recursos especiais 1.870.834 e 1.872.321, relatados pelo ministro Ricardo Villas Bôas Cueva e julgados por unanimidade em 13/09/2023. Por ser um recurso repetitivo, o entendimento orienta os tribunais de todo o país em casos semelhantes.

A segunda parte da tese costuma ser pouco explicada. Ela não dá à operadora um poder de veto. A junta médica só cabe diante de "dúvidas justificadas e razoáveis" sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia, o custo dos profissionais fica com a operadora, e o parecer desfavorável não impede a paciente de ir à Justiça. O juiz, segundo a tese, não fica vinculado a esse parecer.

Quais critérios e documentos o plano analisa?

• Pedido médico com o nome do procedimento conforme o rol da ANS (abdominoplastia) e o código correspondente
• Relatório do cirurgião descrevendo o abdome em avental e as consequências clínicas (dermatites, infecções, limitação funcional)
• Histórico da perda de peso: peso antes e depois, com datas
• Comprovação da cirurgia bariátrica ou do tratamento clínico para obesidade mórbida
• Registros de atendimentos por complicações de pele, quando existirem
• Fotos clínicas, se o médico considerar pertinente
• Protocolo da solicitação feita à operadora

A carência também precisa ser verificada. A Lei 9.656/1998 permite carência de até 180 dias para procedimentos em geral (art. 12, V, "b"). Se o contrato é recente, a data de adesão influencia o momento em que o pedido pode ser feito. Planos contratados antes de 1999 e não adaptados seguem as regras do próprio contrato, segundo o parecer técnico da ANS.

O plano pode chamar uma junta médica?

O procedimento está regulamentado pela RN 424/2017 da ANS. Na prática, a paciente deve acompanhar o prazo, ler o parecer final e guardar cópia de toda a comunicação. Um parecer contrário não encerra a questão, porque a própria tese do Tema 1069 deixa claro que o julgador não se vincula a ele.

Quanto tempo o plano tem para responder e o que fazer se negar?

1. Protocole o pedido com o checklist completo e anote o número do protocolo.
2. Acompanhe o prazo de resposta e peça a negativa por escrito, se houver recusa.
3. Leve o motivo da negativa ao médico assistente para um relatório complementar que responda ponto a ponto.
4. Registre reclamação na ANS, que notifica a operadora pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
5. Se a negativa persistir, leve a documentação a um advogado para avaliar a via judicial, inclusive pedido de urgência quando houver risco à saúde.

A mesma lógica vale para outras cirurgias que a paciente pós-bariátrica costuma precisar, como as de mamas, braços e coxas. Essas situações são tratadas na página de cirurgias reparadoras pelo plano de saúde. E quem emagreceu com medicamentos, sem cirurgia, encontra a análise específica no guia excesso de pele após emagrecer com caneta.

Perguntas frequentes

É possível fazer abdominoplastia pelo plano de saúde?

Sim, quando há abdome em avental decorrente de grande perda de peso ligada ao tratamento da obesidade mórbida ou à bariátrica, conforme a Diretriz de Utilização nº 18 do rol da ANS. Com finalidade apenas estética, a lei permite a exclusão.

Qual convênio paga dermolipectomia?

A regra da ANS vale para os planos regulamentados pela Lei 9.656/1998, independentemente da operadora. O que muda de um caso para outro é o tipo de contrato, a carência e a documentação apresentada.

O plano cobre retirada de pele dos braços e das coxas após bariátrica?

O Tema 1069 do STJ trata da cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico após bariátrica, sem restringir a região do corpo. A cobertura depende de demonstrar esse caráter reparador ou funcional no relatório médico.

Emagreci sem cirurgia bariátrica. Tenho direito?

A diretriz da ANS inclui a grande perda de peso decorrente de tratamento clínico para obesidade mórbida. Fora dessa hipótese, não há previsão específica no rol e o caso depende de análise individual.

A operadora pode negar dizendo que a cirurgia é estética?

Pode alegar, mas precisa de fundamento. Havendo dúvida justificada, deve seguir o procedimento de junta médica e arcar com o pagamento dos profissionais. O parecer da junta não impede a paciente de buscar o Judiciário.

Conteúdo informativo, não substitui a análise individual do caso por advogado.